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个人工伤认定申请书申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。...
一、工作人员的基本信息,如姓名、身份证号码、联系方式等个人的基本信息,还有工作单位的名称、工作单位、受伤详细经过等二、使用者的基本信息,如工...
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申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):×× ××××年××月××日 附:相关证据材料 但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。
工伤认定申请书一般先要写明申请人与被申请人的姓名等具体个人信息;其次,写明请求事项以及事实与理由,具体明确表达自己的请求;最后,申请人签字并写明时间。 提出工伤认定申请应当提交下列材料: (一)工伤认定申请表; (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料; (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
不服设区的市级劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论,向所在省、直辖市、自治区劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定,申请书应当写明申请人基本情况、申请在鉴定理由和请求,但申请劳动能力再次鉴定,一般不需要提交申请书,应当填写《劳动能力鉴定申请表》,并提交以下资料: 1、《工伤认定决定书》原件和复印件; 2、初次鉴定结论书原件及复印件; 3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; 4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; 5、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 人力资源社会保障部、国家卫生计生委 《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》 第十六条工伤职工或者其用人单位对初次鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 申请再次鉴定,除提供本办法第八条规定的材料外,还需提交劳动能力初次鉴定结论原件和复印件。 省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。 第八条申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料: (一)《工伤认定决定书》原件和复印件; (二)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料; (三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件; (四)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
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