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你最好是找法医鉴定,会给你出具鉴定书。申请的话,就写为什么出的事故,现在到了什么状况,有哪些分歧,需要鉴定等要求就可以了。...
申请书申请人:姓名:xxx,性别:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作单位:xxxx,职业:xxxxx,住址:xxxxxxxxx,联系...
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申请书申请人:姓名:xxx,性别:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作单位:xxxx,职业:xxxxx,住址:xxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxx。被申请人:单位名称:xxxxxxx(要写全称),地址:xxxxxx,联系电话:xxxxxxx。法定代表人(负责人):姓名:xxxxx,职务:xxxxxx。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作技术鉴定;事实和理由xxxx年x月x日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致xxxxx县(区)卫生局申请人:xxxxxxxx年xx月xx日附:证据材料xxxxxx
医疗事故鉴定书范本 申请人张xx,女,1977年12月29日出生,汉族,汉台区xx镇xx村xx村民,住该组,身份证号码:612301197712XX,系死者陈x之妻。 申请人陈xx,男,2003年12月29日出生,汉族,系死者陈x之子。 法定代理人张xx,系陈xx之母亲。 被申请人:xx市人民医院 法定代表人xx。 事实与理由陈述如下: 一、被申请人对申请人采取的是放任,不予救助的态度。二00四年八月十六日,死者陈x在牛家桥被他人用刀致伤三处,陈x被他人致伤后,当即乘出租车赶往xx市人民医院,但被申请人对陈x伤情误诊为破口伤,对陈x的伤口仅仅只是做了简单的创面处理,没有对陈x采取止血、输血,缝合血管等正确的治疗措施,致陈x失血性休克,在陈x休克后,被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的救治措施,直接导致了陈x死亡。申请人认为是被申请人诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈x的死亡结果的发生,属于医疗事故。 依照黄xx外科学记载像陈x的病情属于急性出血,在这种情况紧急状态下,不需要进行配血,直接用O型血输入患者体内,然后再行血管缝合手术。但被申请人只是采取了包扎止血的措施,在这种紧急情况下应当采取的正确措施应当是一方面补血,一方面进行手术止血(切开组织用止血钳止血并缝合血管),综上所述,被申请人未对陈x采取正确的诊疗手段,致使陈x死亡。由于被申请人的放任和疏忽大意造成了陈x死亡,给申请人带来了巨大的痛苦,为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技术鉴定,并对被申请人的行为作出处理。 此致 xx市医学会医疗事故技术鉴定办公室 申请人:张xx 二○○五年三月七日
申请书申请人:姓名:xxx,性别:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作单位:xxxx,职业:xxxxx,住址:xxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxx。被申请人:单位名称:xxxxxxx(要写全称),地址:xxxxxx,联系电话:xxxxxxx。法定代表人(负责人):姓名:xxxxx,职务:xxxxxx。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作技术鉴定;事实和理由xxxx年x月x日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致xxxxx县(区)卫生局申请人:xxxxxxxx年xx月xx日附:证据材料xxxxxx
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