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劳动能力鉴定申请表-受伤害人或亲属意见联系电话联系电话人员类别受伤害部位□在职□退休(退休时间年月日)津劳伤3号(签章)鉴定类别□初次鉴定□...
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有关工伤劳动能力书面鉴定申请,以下是模板,如实填写: 工伤劳动能力鉴定申请表 市(区县)(年)劳鉴第号 申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片 身份证件类型: 1.居民身份证□2.其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□ 认定工伤决定书编号: 工伤证号: 受伤害部位或职业病名称: 用人单位信息单位名称: 联系地址: 邮编:□□□□□□ 联系人:联系电话:(手机)(固话) 申报事项确认申请鉴定原因: 1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其它□申请鉴定类型:1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□ 申请主体:1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□ 诊治医疗机构: 1.受伤及诊治过程简述: 2.目前状况:
员工写劳动能力鉴定鉴定申请是需要写明员工姓名、年龄、民#族、身#份#证号码等员工信息,同时要写明单位名称,员工在单位从事何种工作,事#故发生经过以及工伤认定书的编号等,最后表明伤情稳定,满足劳动能力鉴定的条件,申请鉴定。 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求填写《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的近期一寸免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提#供单位名称、单位详细地址、单位联#系人姓名及电#话,并且当场通知单位联系人。 2、工伤认定决定书原件及复印件。 3、携带被鉴定人本人身#份#证原件复印件。 4、提供完整连续的病历材料其中,住院的需要提#供住院病志原件,原件被鉴定中心保留,再用可以再去病案室再提。未住院的需提#供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。 5、县以上劳动鉴定委员会一般由劳动、卫生、人事等行政管理部门和工会的主管领导组成。少数地方还吸收物价、民政等部门的同志和大医院院长参加。劳动鉴定委员会主任大都由劳动行政部门的主管领导担任或由市、县的政府负责人担任。
填写步骤: 1、填写工伤职工姓名。 2、填写工伤认定决定书编号。 3、填写证件类型和号码,一般填写居民身份证。 4、填写伤残部位以及时间。 5、填写联系地址。 6、填写单位信息。
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