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填写步骤: 1、填写工伤职工姓名。 2、填写工伤认定决定书编号。 3、填写证件类型和号码,一般填写居民身份证。 4、填写伤残部位以及时间。 ...
劳动能力鉴定申请书范文具申请人:职工吴吉仁,男,现年59岁,系市清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤,经...
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劳动能力鉴定申请表-受伤害人或亲属意见联系电话联系电话人员类别受伤害部位□在职□退休(退休时间年月日)津劳伤3号(签章)鉴定类别□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定□男□女临床诊断致伤时间联系人通讯地址工伤劳动能力鉴定申请表申请鉴定部门组织机构代码鉴定种类照片□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具□事故伤害□□个人申请□单位申请用人单位情况通讯地址被鉴定人情况个月(自年月日至年月日)单位名称联系人性别公民身份号码(公章)年月日姓名原伤残等级□初次配置□更换(原配置时间:年月日)年月日配置情况年月日法定代表人(签章)原停工留薪期年月日伤残类别老工伤□是□否□劳动功能障碍程度鉴定(□生活自理障碍程度鉴定)□旧伤复发确认□供养亲属劳动能力鉴定□职业康复鉴定□其他受理人用人单位意见受理时间
员工写劳动能力鉴定鉴定申请是需要写明员工姓名、年龄、民#族、身#份#证号码等员工信息,同时要写明单位名称,员工在单位从事何种工作,事#故发生经过以及工伤认定书的编号等,最后表明伤情稳定,满足劳动能力鉴定的条件,申请鉴定。 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求填写《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的近期一寸免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提#供单位名称、单位详细地址、单位联#系人姓名及电#话,并且当场通知单位联系人。 2、工伤认定决定书原件及复印件。 3、携带被鉴定人本人身#份#证原件复印件。 4、提供完整连续的病历材料其中,住院的需要提#供住院病志原件,原件被鉴定中心保留,再用可以再去病案室再提。未住院的需提#供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。 5、县以上劳动鉴定委员会一般由劳动、卫生、人事等行政管理部门和工会的主管领导组成。少数地方还吸收物价、民政等部门的同志和大医院院长参加。劳动鉴定委员会主任大都由劳动行政部门的主管领导担任或由市、县的政府负责人担任。
非工伤劳动能力鉴定申请书 填表时间:年月日 住址:市镇村 受伤部位:右手拇指 受伤时间:2005年12月31日 单位名称:市厂 单位地址:省市镇村 联系电话:2233 非法用工单位类别:(√)无营业执照或未依法登记、备案;()其他:;()被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。 工作经历、受伤过程及诊治情况: 本人于年12月31日17时15分许,在市村厂车间操作机床时,不慎被冲压床压伤右手拇指,送塘厦医院治疗。 确认鉴定标准 本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(b161801996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。 伤者签名:日期:年月日 调解部门意见 该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实,建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。 (盖章)年月日 社保部门意见 根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定,建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(b161801996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。 (盖章)年月日 1、村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的,由村劳动站在“调解部门意见”栏盖章,再由申请人交社会保障分局盖章后出具鉴定介绍信;社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的,则直接在“社保部门意见”栏盖章后出具鉴定介绍信。 2、伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件(原件备查)、3伤情彩照2张。 备注:。
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