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(一)首部 1.标题；文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。 2.事故时间；写明事故发生于××××年×月×日×时×分。 3.事故地点；即事故发生地的所在处所。如“××省××县阳二线17km+473?5m。” 4.双方当事人身份事项；按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。 (二)正文 写明以下三方面内容： 1.简述事故经过及损失情况；即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等)，其作用是为底下的责任认定提供事实依据。 2.责任认定；主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任)，这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。 3.协议内容；继责任认定之后，首先写明如下一段文字：“经调解协商，双方共同达成如下协议：” (1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)××元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。 (2)赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的数额及期限，以利于按时履行。最后写明结案日期，“本协议于××××年×月×日在×处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。” (三)尾部 由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。
调解协议书，当事人不会写字的，可以由调解员对调解内容进行宣读，然后由当事人进行按印和签名，不需要当事人自己写调解书。调解书，由人民调解组织依法书写或者打印。双方当事人及调解组织各保存一份。法律链接：《人民调解法》第二十九条调解协议书可以载明下列事项：（一）当事人的基本情况；（二）纠纷的主要事实、争议事项以及各方当事人的责任；（三）当事人达成调解协议的内容，履行的方式、期限。调解协议书自各方当事人签名、盖章或者按指印，人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效。调解协议书由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。第三十条口头调解协议自各方当事人达成协议之日起生效。
民事赔偿协议 2012年8月8日，双方发生纠纷，致使********受伤。根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成以下协议： 一、******同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币元（大写：元整）给*****。 二、今后出现其他问题，双方不在承担相应的责任。 三、赔偿后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 当事人签字： 当事人签字： 2012年8月10日
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