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申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: ...
工伤认定申请书由申请人书写,申请人可以是用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织。用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日...
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市(区县)(年)劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片件类型: 1.□ 2.其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□认定工伤决定书编号:证号:受伤害部位或名称:用人单位信息单位名称:联系地址:邮编:□□□□□□联系人:联系电话:(手机)(固话)申报事项确认申请鉴定原因:1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□3.配置辅助器具确认□4.其它□申请鉴定类型:1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□申请主体:1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□诊治医疗机构:1.受伤及诊治过程简述:2.目前状况:注意事项:一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:(一)市工伤劳动能力鉴定申请表;(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
符合下列情况之一的应认定为工伤: 1.从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的,在紧急情况下,虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益的工作的; 2.经本单位负责人安排或者同意,从事与本单位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的; 3.在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的; 4.在生产工作的时间和区域内,由于不安全因素造成意外伤害的,或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的; 5.因履行职责遭致人身伤害的。
工伤认定申请书一般先要写明申请人与被申请人的姓名等具体个人信息;其次,写明请求事项以及事实与理由,具体明确表达自己的请求;最后,申请人签字并写明时间。 提出工伤认定申请应当提交下列材料: (一)工伤认定申请表; (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料; (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
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