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企业工伤认定申请报告:职工发生事故伤害或者按照防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起3...
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工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 邮政编码 法定代表人 联系电话 单位地址 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字: 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日
企业工伤认定申请报告:职工发生事故伤害或者按照防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的,职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。提出申请,应提交工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)、因特殊原因受到伤害的证明材料等。
1.《工伤认定申请表》。2.受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的,除提交申请人和受伤害职工身份证原件及复印件外,应当同时提交有效的近亲属关系证明;由代理人提出工伤认定申请的,必须出具受伤害职工本人或其近亲属授权委托书和代理人身份证明。3.劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料。4.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历(含出院记录),或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。5.能证明受伤经过的证明材料(例如证人证言、视听材料等,视听材料需附内容文字说明)。6.用人单位依法注册登记的材料或行政管理部门出具的单位登记信息查询证明。
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