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企业工伤认定申请报告:职工发生事故伤害或者按照防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起3...
以下就是工伤鉴定申请表格式 工伤等级鉴定申请书 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××...
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等级鉴定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:邮政编码:联系电话:填表日期:年月日填表说明1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.职工姓名性别出生日期年月日号码家庭详细住址职业,工种或工作岗位入厂时间年月工作单位单位工伤保险参保日期年月日职工工伤保险参保日期年月日申请认定工伤或视同工伤事故时间诊断时间年月日伤害部位或疾病名称伤害程度轻伤□重伤□死亡□接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述:受伤害职工或亲属意见:签字年月日用人单位意见:法定代表人签字年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:年月日
1、申诉人姓名、民族、性别、年龄、职业、住址和工作单位、联系方式;被诉人名称、地址,被诉人法定代表人姓名、职务、联系方式。2、请求及所依据的事实和理由。首先应简明扼要地写清楚仲裁请求事项、争议金额、争议发生的时间、地点、原因、经过和结果等,并重点写明当事人之间权益争议的具体内容和焦点,说明被诉人应当承担的责任。其次,依据法律规定分清是非,明确责任,论证所提要求的正确性、合法性。争议涉及多项内容的,必须一一列出,否则,遗漏部分不予受理。3、证据、的姓名和住址。证据包括书证、物证、证人证言、当事人陈述、被诉人答辩、鉴定结论、勘验笔录等。证人应该是能够证明案件客观情况的人。一旦明确为证人,应劳动争议仲裁机构通知作证时,不能拒绝作证,不得作伪证。
职工申请书申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,,住×××市×××街,是××职工。被告:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××市劳动保险部门申请人(签字):××备注:说明: 1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间:年月日签收人:
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