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职工工伤认定申请书 申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。 被告:××公司,地址:××...
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职工工伤认定申请书 申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。 被告:××公司,地址:××××××× 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人(签字):××
为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工能及时获得医疗救治和经济补偿,我们国家制定了《工伤保险条例》,对工伤申请认定、伤残鉴定程序以及相关工伤待遇做了规定。根据《工伤保险条例》规定,在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,即使用人单位不主动提出,工伤职工或者其近亲属、工会组织亦可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。相关行政部门根据申请人提交的工伤认定申请表(应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况)、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书),经调查后应当作出是否属于工伤的认定意见书。该认定结果应书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。有关单位或者个人对工伤认定结论不服的可以在收到认定结论之日起60天内申请行政复议,对复议结果仍不服的,可以提起行政诉讼。当然,当事人也可以不经复议程序而在收到决定后3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。而劳动能力鉴定结论则是设区的市级劳动能力鉴定委员会根据当事人提供的工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料,经鉴定得出。劳动能力鉴定结论同样应及时送达申请鉴定的单位和个人。对鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
工伤认定申请书 申请人:单位名称(加盖公章)(或个人姓名) 受伤害职工:张xx 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:常州市xx路xx号 邮政编码:2130xx 联系电话:xxxx联系人:王xx 填表日期:2004年2月5日 职工姓名张xx性别男出生年月日1957、8、28 身份证号码3204xxx 工作单位常州市xx房地产开发有限公司 联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位业务员 参加工作时间1978、2、15申请工伤或视同工伤工伤 事故时间2004年1月9 日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折 接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称 家庭详细 地址常州市xx新村x幢x单元x号 受伤害经过简述(可附页): 2004年1月9日张xx从家里(xx新村x幢x单元x号)骑自行车到单位(xxxx路xx号)上班(上班时间为9时),8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加工伤保险,张xx于xxxx年x月 参加养老保险。 诊断结论:右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见: 我(张xx)xxxx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。2004年1月9日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。 签字张xx 2004年2月5日
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