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大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%。城乡居民大病保险基本原则: (一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。 (二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 (三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费城乡居民大病保险水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。 (四)坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,重疾险理赔条件可以分为三类:达到诊断标准赔付(确诊即赔)、患病且达到某一特定状态、患病后采用某些治疗手段。 1、达到诊断标准赔付(确诊即赔):恶性肿瘤、严重III度烧伤、重型再生障碍性贫血等属于这一类,疾病定义和临床诊断要求一样,只要确诊就可赔。确诊即赔,要求简单明了,这也是“恶性肿瘤”理赔率那么高的原因之一。 2、患病且达到某一特定状态:这种理赔条件要求比较严,疾病持续时间、状态都有规定。比如:急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷。 3、患病后采用某些治疗手段:这一类疾病很好理解,和治疗过程中采取的医治手段有关,像什么搭桥术之类的。符合要求的疾病有:冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。再次提醒一下,并不是所有的疾病一确诊,就可以拿到保险公司的理赔款。还有是不是“重疾”,请看保险疾病定义。每个人对于“重大疾病”的理解不一样,保险公司以行业规定为准。
重大疾险一般是商业保险,与农村医保是不冲突的。
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