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提出工伤认定申请,应当提交工伤认定申请书,并到到劳动局填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:(一)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存...
XXXX单位:XX劳动和社会保障局:我叫XXX,今年XX岁。汉族,住XXXXXX,身份证号XXXXXXX,系XXXXXXXXX员工。我于XX...
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个人工伤鉴定申请书范本 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):×× ××××年××月××日
申请表出自《》的规定,是职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。到相关网站下载后照表填写即可。填表时候的注意事项如下:1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏,者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
姓名性别年龄工作单位联系电话号职业工种家庭住址证言(事故发生时间、地点、经过)以上所述属实,否则愿负法律责任。签字(按手印):年月日
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