医疗事故死亡赔偿申请书怎么填写？-法师兄

申请人，女，年月日出生，汉族，区镇村组村民，住该组，身份证号码：，系死者之妻。申请人，男，年月日出生，汉族，系死者之子。法定代理人，系之母亲。被申请人：市人民医院法定代表人。事实与理由陈述如下：一、被申请人对申请人采取的是放任，不予救助的态度。二00四年八月十六日，死者陈在桥被他人用刀致伤三处，陈被他人致伤后，当即乘出租车赶往市人民医院，但被申请人对陈伤情误诊为破口伤，对陈的伤口仅仅只是做了简单的创面处理，没有对陈采取止血、输血，缝合血管等正确的治疗措施，致陈失血性休克，在陈休克后，被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的救治措施，直接导致了陈死亡。申请人认为是被申请人诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈的死亡结果的发生，属于医疗事故。依照外科学记载像陈的病情属于急性出血，在这种情况紧急状态下，不需要进行配血，直接用型血输入患者体内，然后再行血管缝合手术。但被申请人只是采取了包扎止血的措施，在这种紧急情况下应当采取的正确措施应当是一方面补血，一方面进行手术止血(切开组织用止血钳止血并缝合血管)，综上所述，被申请人未对陈采取正确的诊疗手段，致使陈死亡。由于被申请人的放任和疏忽大意造成了陈死亡，给申请人带来了巨大的痛苦，为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技术鉴定，并对被申请人的行为作出处理。市医学会医疗事故技术鉴定办公室年月日。

答

写医疗事故赔偿申诉书的，首先要写明标题、申诉人的基本身份信息、家庭住址、联系方式等基本信息，然后写下赔偿请求，写下具体的赔偿金额，然后写下事...

答

医疗事故发生后，受害者或亲属想向医院申请赔偿，但不知道如何写医疗事故索赔申请书。所以我们提供以下模板供您参考。医疗事故鉴定申请书格式：一、说...

到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等。如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到达现场办理手续的，可以提交表明愿意通过医疗事故鉴定、与对方协商一致的书面材料。这是双方当事人共同申请医疗事故鉴定的情况。如果发生医疗事故纠纷后，患者及其家属不愿意与医疗机构协商、或者医疗机构不同意做医疗事故鉴定的，患者及其家属单方面申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。书面申请是对患者及其家属单方申请的要求，而且对于书面申请的内容也做了相关的规定，不再是简单的表格和意思表示，具体为对鉴定事实的叙述和鉴定结果的请求、理由等等。在现实医疗纠纷鉴定实践中，由于患者及其家属对于医疗技术问题说不清楚、对于鉴定程序也缺乏了解，往往是带有鉴定的要求就直接来到相关的鉴定机构。鉴定中心的接待人员，从方便鉴定的角度出发，会按照患者及其家属的要求，填写或者撰写相关的文书，但是，这样的帮助是出于对患者及其家属方便的基础上的，如果相关工作人员不提供这样的方便的，患者及其家属也不要生气，按照法规的相关规定，是应当撰写相关申请的。如果患者及其家属撰写相关材料确实存在困难的，可以向工作人员提出，请求协助和帮忙。以上就是ask.com小编对于“2018年医疗事故司法鉴定费用多少钱”问题的解答，医疗事故鉴定费用的支付标准由各地根据本地区经济情况制定，具体可咨询当地鉴定部门或者当地律师。要是你在这方面还有疑问的话，可以直接来电咨询我们ask.com官方网站的在线律师。

甲方：XXXX（医疗机构）乙方：XXX（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：XXX年龄：XX性别：X籍贯： XX住址：XX 身份证号：XXXXX住院号： XXXXX 疾病诊断：XXXXX 治疗结果： XXXX 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：XX 三、医疗事故原因： XX 四、赔偿数额 1、医疗费：XXX元； 2、误工费： XXX元； 3、住院伙食补助费：XXXX元； 4、陪护费：XXX元； 5、残疾生活补助费： XXX元； 6、残疾用具费： XXX元； 7、丧葬费：XXX元； 8、被抚养人生活费： XXX元； 9、交通费：XXX元； 10、住宿费：XXX元； 11、精神损害抚慰金：XXX元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：XXX元（不超过2人）合计：XXX元五、赔偿款给付时间：XXX 六、违约责任：XXX 七、其他 1、出院处理： XXX 2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他事项：八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： XXX乙方：XXX 代理人：XXX代理人：XXX 日期： XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月 XX日见证人：XXX 日期： XXXX年XX月XX日

致xx市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导：你们好! 申请人：xxx，男、汉族、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。 xxxx年xx月xx日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。 12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，到惠州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果。为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。 12月23日，我在厂方所委派人员的陪同下再次到惠州市职业病防治院接受检查，28日院方出示了检查结果。医师批示：不宜从事噪声作业岗位，建议调离。 1月 26日，鼻咽部新生物化验结果为粘膜慢性炎，并非主治医生所怀疑的鼻咽癌。 2月12日下午，因厂方拒绝延续支付医疗费用而被强制性出院。由于该次药物过敏，导致我器官组织损伤而部分功能障碍，至今每日摄食量极少，营养严重不足，且昼夜不能自然睡眠，必须服用安定才能勉强睡眠，身体状况每况愈下，我作为家庭的唯一支柱，上有年过七旬的双亲，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的创伤是可想而知的。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，应当避免对患者产生不利后果。而主治医生徐志坚当时并未按照规定向我告知道服用该药品可能存在的风险，也未能避免对我产生不利后果，从他与公司负责人卢晓蓉的交谈中能感知到他们之间有某些潜规则的存在，个人认为该次医疗事故的发生并非偶然，具备由主治医生徐志坚主导而潜意识制造的可能性，我对主治医生徐志坚的职业道德和社会公德表示质疑，在进行特殊检查之前没有征询患者意见，他违背了《医疗机构管理条例》第三十三条规定。他没有根据患者的实际病情和医疗机构应当运用的医学原理和技术方法，也没有按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，未尽到勤勉谨慎的注意义务，而是采用非常规的方法(鼻腔取新生物)，以致对患者造成了非医疗必须的损伤后果，臆想颠覆病因事实，以达到帮助厂方规避为受到职业伤害的员工提供医疗的法律责任。根据我所受到的损伤，依照《医疗事故处理条例》第四条，可以判定为三级甲等医疗事故;依照《医疗事故处理条例》第五十条相关规定，我向贵院提出以下几个方面的赔偿： (1)：误工费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，每月以惠州市2009年城镇居民的年平均收入21278元/12月为基数计算。 (2)：车旅费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所产生的车费和住宿费，以惠州市公务员出差标准及有效票据为准。 (3)：生活补助：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所必须的生活费用，以惠州市公务员出差标准为基数。 (4)：残疾生活补助费：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x20年x50%=212780元。 (5)：精神损伤抚慰金：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x3年=63834元。 (6)：对主治医生徐志坚违背了医疗《机构管理条例》第三十三条以及《合同法》第一百二十二条，做出严肃的行政或纪律处分。望贵院的社工部及其医患关系处理办公室相关领导能积极正面、及时有效地予以处理，谢谢! 此致敬礼申请人：xxx xxxx年xx月xx日