工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的-法师兄

工伤劳动能力鉴定申请表市(区县)(年)劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片身份证件类型： 1、居民身份证□2、其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：(手机)(固话)联系地址：邮编：□□□□□□ 认定工伤决定书编号：受伤害部位或职业病名称：用人单位信息单位名称：邮编：□□□□□□ 联系人：联系电话：(手机)(固话) 申报事项确认申请鉴定原因： 1、工伤评残□ 2、延长停工留薪期确认□ 3、配置辅助器具确认□ 4、其它□申请鉴定类型：1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定□4、委托鉴定□ 申请主体：1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社会保险经办机构□ 诊治医疗机构： 1、受伤及诊治过程简述： 2、目前状况：一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料： (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表； (二)《认定工伤决定书》原件和复印件； (三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料； (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； (五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； (六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

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工伤劳动能力鉴定申请书模板单位：劳动和社会保障局：我叫，今年岁。汉族，住，身份证号，系员工。我于年月日时，在工作中致工伤，造成.........

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不管是因为什么原因导致劳动者劳动能力的丧失，在进一步处理之前都必须先经过劳动能力鉴定委员会的鉴定，确定劳动者丧失劳动能力的程序，然后再根据鉴...

1）、伤残鉴定申请人：用人单位、职工或者其直系亲属均可作为申请人申请伤残鉴定。（2）、申请的提出：应当在职工医疗终结期满三十日内向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供认定工伤决定和职工工伤医疗的有关资料。医疗终结期需要延长的，由劳动能力鉴定委员会批准。（3）、鉴定时限：劳动能力鉴定委员会办公室设在劳动保障行政部门。劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请书之日起六十日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长三十日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。（4）、对鉴定不服的复查申请：工伤职工及其直系亲属或者用人单位对劳动能力鉴定委员会作出伤残和劳动能力鉴定结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起十五日内申请复查，对复查鉴定结论不

劳动能力鉴定申请书申请人：王××，男，1963年8月25日生，汉族，住兰州市××路358号，系兰州××建筑工程有限公司职工。委托代理人：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在兰州××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往兰州××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在兰州××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往兰州××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、神经性阳痿等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍和性功能障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。劳动能力鉴定委员会申请人：王×× 2009年月日。

首先应写明申请人和被申请人的姓名或名称，通讯地址等基本信息，其次写明请求事项以及所依据的事实与理由，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。最后写明申请日期，附上相关证据材料。