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申请表出自《》的规定,是职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。到相关网站下载后照表填写即可。填表时候的注意事项如下:1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏,者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
XXXX单位:XX劳动和社会保障局:我叫XXX,今年XX岁。汉族,住XXXXXX,身份证号XXXXXXX,系XXXXXXXXX员工。我于XX年XX月XX日XX时,在工作中致工伤,造成。,经过XX天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了。,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。申请人:XXX XX年XX月XX日
(一)医疗终结前已经作出工伤认定的,应当在医疗终结后三十日内提出申请;(二)医疗终结后作出工伤认定的,应当在作出工伤认定后三十日内提出申请;(三)申请旧伤复发鉴定的,应当在病情发生后治疗终结前提出。申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的,按照相关规定的时限提出申请。自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后,职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的,可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
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