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申请人:________,性别:________,________年________月________日出生,民族:________,籍贯:...
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申请人:________,性别:________,________年________月________日出生,民族:________,籍贯:________,住________市________街,是________公司职工。 被告:________公司,地址:________ 法定代表人:________任________职务 联系电话:________ 请求事项: 请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤死亡。 事实及理由: 申请人是________公司职工,________年________月被招入公司,担任________工作,在________年________月________日上班时间,因为公司发生________工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在________市________医院住院治疗,现已治疗________个月,花费医药费________元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ________市劳动保险部门 申请人(签字):________
按因工死亡享受工伤保险待遇,但是,应当进行劳动能力鉴定,拒不进行鉴定的除外。《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。第四十二条工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:(一)丧失享受待遇条件的(二)拒不接受劳动能力鉴定的(三)拒绝治疗的。
填写工伤认定申请表,无需写申请表。根据《工伤保险条例》第十八条和人力资源和社会保障部《工伤认定办法》第六条,申请工伤认定不需要写申请表,应当填写《工伤认定申请表》(填写负责工伤认定的人力资源和社会保障局领表),并提交以下材料:一、劳动合同复印件或与用人单位有劳动关系(包括事实劳动关系)和人事关系的其他证明材料;二、医疗机构出具的伤后诊断证明或职业病诊断证明(或职业病诊断鉴定)。
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