相关问答
申诉人:(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)被诉人:(单位名称)请求事项:(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。事实和理由:(具体写明...
医疗事故鉴定申请书格式:一、说明申请人的基本情况(包括姓名、出生日期、职业、地址、电话等);二、被申请人的基本情况;三、申请事项;四、事实和...
大家都在问查看更多
医疗事故赔偿书: 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因: 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、赔偿款给付时间: 六、违约责任: 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理: 3、其他事项: 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:年月日日期:年月日 日期:年月日 注:具体条款根据不同情况可以增减。
如果您符合赔偿程序要求的条件,您要向医院所在地的医疗事故调停和赔偿地区委员会提交申请,申请表格可以在网上下载医疗事故赔偿申诉书,或去医疗事故调停和赔偿地区委员会领取,除填写表格外,还要附上各种证明,如住院证明、处方等。同时附上医疗证明和所有能证明处境艰难的纸张(停工、工资单、没有报销的医疗费等),所有材料要以挂号方式寄给医院所在地的医疗事故调停和赔偿地区委员会,或递交到委员会秘书处,并索要收据。
申诉人:(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)被诉人:(单位名称)请求事项:(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。事实和理由:(具体写明争议发生的事实经过,有关证据和证人的姓名、住址,请求事项的理由和法律依据等内容)……。此致××申诉人(签名或盖章)年月日
相关法律短视频查看更多
相关普法查看更多
113人已浏览
1,015人已浏览
88人已浏览
214人已浏览
网友热门关注
10963位在线律师最快3分钟内有回复
立即咨询