健康险的条款包含哪些内容

2024-06-08 26人已浏览

吴莉律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

保险条款在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款。健康险的特殊条款： 1、年龄不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁。此外，人的性别也有很大关系。通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。 2、体检条款它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。 3、观察期条款仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期（大多是半年）。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。也就是说，观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的（如被保险人因病死亡），则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费；如果保险标的没有灭失的，则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。 4、等待期条款所谓等待期也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定，时间长短不一。 5、免赔额条款在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 6、给付限额条款在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。

法律依据

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