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工伤九级劳动仲裁申请书范本

2024-05-12 7人已浏览

刘伟长律师团队负责人

广东天穗律师事务所

擅长：婚姻家庭、合同纠纷、房产纠纷、债权债务

近期30天评分：5.0 服务人数：859
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专业分析

申请人：，男，汉族，年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：．被申请人：唐山市区厂（性质个体）业主：申请事项1、申请解除事实劳动关系。2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213．37元。3、被申请人承担仲裁费用。事实与理由申请人是被申请人处职工，2006年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于2006年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（2006）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。2007年1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。2007年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【2007】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586．97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262．4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213．37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。此致区劳动仲裁委员会申请人：2007年4月11日

法律依据

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