职工医保一年累计报销额度

2023-06-12 21人已浏览

刘伟长律师团队负责人

广东天穗律师事务所

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专业分析

职工医保的住院报销上限为50万元，而一个自然年度内，职工医保参保人的门诊报销上限为2万元。社保一档和二档的区别具体如下： 1、缴费不同，一档缴费基数为员工月工资总额，缴费比例为8.2%，其中公司缴纳6.2%，个人缴纳2%。二档缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为0.8%，其中公司缴纳0.6%，个人缴纳0.2%。三档缴费基数为深圳市上年度在岗职工月平均工资，缴费比例为0.55%，其中公司缴纳0.45%，个人缴纳0.1%； 2、个人账户不同，只有一档才有个人账户，二三档是没有的。一档参保人，在社保账户余额满足支付条件后，可以到医保定点药店买药，还可以用个人账户给自己和配偶以及直系亲属做健康体检、预防接种等，而二三档的参保人，不能到医保定点药店去买刷医保卡买药，社保也不能共享给家人使用； 3、门诊待遇不同，门诊报销也分为普通门诊、大病门诊、门诊输血、门诊特检等。一档去看门诊，可以通过个人账户里的钱去支付或者医保报销，而二三档只能报销社康的普通门诊，并且每年最多只能报销1000元，不同药品也存在不同的报销比例。职工医保办理流程： 1、职工入职后，单位会在规定时间内将职工的个人信息和医保缴费信息报送给当地社会保险经办机构，办理职工医保登记； 2、职工持有效身份证件和个人医保卡到当地社会保险经办机构办理医保卡的激活和领取手续，同时了解当地医保政策和报销标准； 3、职工和单位按照规定的医保缴费比例缴纳医保费用； 4、当职工需要就医时，到医保定点的医疗机构进行诊疗，支付个人自付部分的费用，并领取医疗票据等相关材料； 5、职工准备好报销申请材料（如医疗票据、费用清单、诊断证明等），到当地社会保险经办机构申请医保报销； 6、经办机构审核报销申请材料，核定报销比例和金额，并将报销款项打入职工医保卡账户中。综上所述，医保账户中的余额只能用于支付医保范围内的医疗费用，不能用于其他用途。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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