汕头市职工医保报销比例

2023-06-14 32人已浏览

覃永雄律师专职律师

广东深桂律师事务所

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专业分析

汕头市职工医保报销比例是90%、80%、63%、48%和75%具体如下： 1、住院费用一级定点医疗机构报销90%，二级定点医疗机构报销80%，三级定点医疗机构报销63%，非定点医疗机构报销48%； 2、参保人享受试点门诊特定病种待遇为：起付标准以上、每月基本医疗保险费用申报限额以内部分由统筹基金按75%的比例支付； 3、参保人享受其他门诊特定病种待遇为：起付标准以上、年度基本医疗费用限额以内部分由统筹基金按50%的比例支付； 4、参保人享受其他门诊特定病种待遇为：起付标准以上、年度基本医疗费用限额以内部分由统筹基金按50%的比例支付。 5、参保人已办妥门诊特定病种认定手续的，从办妥备案手续的当日即可按下表的报销比例、报销限额以及待遇有效期享受门诊特定病种待遇。参保人同时认定多种门诊特定病种的，医疗保险基金支付比例按所认定病种中最高的一种核定，同类病种的支付限额按额度最高的两个病种叠加明确不予叠加的除外，在病种有效期内，Ⅱ类门特病种当月限额未使用完的，可跨月结转使用，但不跨年度结转。Ⅰ类门特病种报销限额当月清零，不实行跨月结转政策。医保报销范围： 1、医保范围内住院医疗费用保险责任，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后仍由个人负担的医保目录内部分费用，在约定的保险责任范围内承担给付责任。100万保额，1.5万元免赔，报销比例80%，连续参保报销比例上调为85%； 2、医保范围外住院医疗费用保险责任，经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后仍由个人负担的医保目录外部分费用，在约定的保险责任范围内承担给付责任。100万保额，1.8万元免赔，报销比例60%，连续参保报销比例上调为65%； 3、门诊特定高额药品费用保险责任，在定点医院、指定药店支出的药品费用，由个人负担的部分，在约定的保险责任范围内承担给付责任。70万保额，26种药品，与指定罕见病门诊药品/住院医疗保险费用保险责任共用2万元免赔，赔付比例80%；综上所述，总而言之参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的范围内医疗费用：选定一级及以下医疗卫生机构——支付比例不低于60%；选定二级医疗卫生机构——支付比例不低于55%；选定三级医疗卫生机构——支付比例不低于50%。

法律依据

《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第三条在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

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