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入院记录书写要求

2020-06-25 1,763人已浏览
  • 孟金龙律师

    孟金龙律师专职律师

    北京市京师律师事务所

    擅长：婚姻家庭、继承、公司法

    近期30天 评分：5.0 服务人数：481

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专业分析
根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录应当包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史，体格检查应当按照系统循序进行书写，根据专科需要记录专科特殊情况，分类按检查时间顺序记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并根据患者入院时情况，综合分析所作出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，最后书写入院记录的医师签名。
法律依据
《病历书写基本规范》第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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