同样的药为什么医保报销不一样

2023-04-28 11人已浏览

陈友联律师律所主任

天津东方（广州）律师事务所

擅长：债权债务、合同纠纷、民事诉讼、婚姻家庭、房产纠纷、医疗纠纷、损害赔偿

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专业分析

同样的药医保报销不一样原因如下： 1、参保类型不同，报销比例不同比如职工医保的报销比例会总体高于居民医保的报销比例；居民一档的报销比例会总体高于居民二档的报销比例； 2、就医的医院等级不同，报销比例不同一般三级医院的起付线较高，报销比例则较低；而一级医院的起付线较低，报销比例则较高； 3、如果是异地就医，在参保地就医的报销比例可能与就医地的报销比例不同目前，异地就医的报销政策是按照参保地的政策来执行，所以就可能存在在参保地就医和在就医地就医的报销比例不同的情况； 4、不同类目药品，报销比例不同根据药品目录，甲乙类药品属于医保目录内用药，如果使用甲乙类药，则能参与医保报销。甲类药品按100%比例纳入报销，乙类药品按一定比例一般自负比例为10%-20%由个人自负，剩余部分纳入报销。而医保目录外的丙类药品则无法参与医保报销，完全由个人100%自费。慢性病医保报销标准： 1、甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭肾衰竭期患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点； 2、乙类慢性病起付线标准：300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度（或有效期）内不能超过慢性病最高支付限额； 3、参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，每个病种单独计算起付线。慢性病病种的认定管理、最高支付限额将根据统筹基金收支状况由人力资源社会保障部门适时调整。慢性病鉴定标准、细则及程序，由市人力资源社会保障行政部门另行制定。综上所述，同样的药报销不一样，原因可能是医疗保险报销有一个门槛费，一年之内，第一次住院医疗保险不报销门槛费，而第二次住院可以报销门槛费，而且住院治疗检查费和治疗费、药费不同的话，医保险报销比例也不一样。同一家医院同样的药报销比例不一样，说明报销的人是不一样的，他们的身份不同，那么报销的比例肯定不同，比如普通老百姓和企业的职工就不一样的。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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