莞家福保障范围具体病种

2023-06-11 11人已浏览

章法律师律所主任

广东律参律师事务所

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专业分析

莞家福的保障范围以及病种有： 1、恶性肿瘤：内科、外科、肿瘤、综合、骨科和肿瘤病种。 2、意外伤害事故：包括轻伤、中度伤及重伤。 3、先天性疾病：各类影像诊断及临床诊断中提及的基本中毒性疾病 4、免疫和免疫疾病：包括各类类风湿脓疱病（例如系统性红斑狼疮）、肿瘤性病变、血液病及类似病变 5、肝炎：包括肝炎B及C病毒 6、中风及急性心肌梗死：包括急性脑型肥大型卒中 7、重大外科手术：包括但不限于颅脑手术、全髋关节置换、细胞移植、大病理手术、闭合骨折等。 8、特殊系统疾病：包括病毒性肝炎、多发性硬化症、肾脏病、克罗恩病及跟随性系统性病变等。东莞莞家福一般可以按照以下方式报销： 1、一站式报销，在国家医疗保障信息平台允许的前提下，参保人若在东莞定点医疗机构发生住院医疗费用、门诊特定病种治疗医疗费用，则在东莞市定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台进行报销结算后，东莞莞家福符合理赔条件的医疗费用，也可以同时进行一站式报销结算； 2、零星报销，可以先在“莞家福”公众号菜单栏的“服务中心”，进入“申请理赔”，注册登录后，根据页面提示填写好参保人的相关信息，上传报销理赔影像资料即可，上传完毕后提交，等待生成电子回单，签名确认后，等待理赔人员进行处理即可，理赔人员一般会主动联系参保人进行理赔报销。综上所述，如果是申请“重度失能定点护理津贴”，那么保险公司收到线上理赔申请之后，通常会联系参保人的亲属，安排重度失能现场复评，只有通过复评的参保人，保险公司才会按照保险合同约定支付津贴。若复评不通过，参保人有异议的，可以提交书面情况说明向保险公司申请复核，由东莞市医疗保障局认定的专家机构再次进行评估，若再次评估不通过，则由被保险人自行支付评估费用，若再次评估通过的，则由保险公司支付评估费用，并支付津贴。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

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