职工门诊报销政策2023年

2023-03-24 653人已浏览

吴莉律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

赣州市职工医保参保人员报销政策： 01普通门诊就医享受医保报销参保职工在我院普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金予以支付：一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元，超出起付线以上的政策范围内费用按50%的比例统筹报销；年度最高支付限额1800元。退休职工参保人员支付比例提高5个百分点，为55%，且年度最高支付限额提高至2000元。 02中医门诊就医享受医保报销为充分发挥中医药这一独特资源在医疗保障中的重要作用，让广大参保人员充分享受到中医药政策倾斜和中医药发展带来的实惠，职工医保在我院中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用及开展针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目，可纳入普通门诊报销。一个自然年度内，中医门诊的起付线为300元，政策范围内支付比例为55%，与普通门诊统筹合并封顶线（即1800元）。

法律依据

《赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）》
第五条门诊共济保障待遇执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。（一）职工医保普通门诊统筹待遇。参保职工普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。（二）门诊特殊检查、治疗待遇。门诊特殊检查、治疗指以下7项：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRI）；（3）高压氧舱治疗；（4）体外震波碎石治疗肾、胆结石；（5）胃镜、肠镜；（6）彩色多普勒检查；（7）重度前列腺肿大体外射频治疗。以上7项特殊检查、治疗项目，在定点医疗机构发生的检查、治疗费用纳入门诊共济保障，不设起付标准，参照住院待遇进行管理，不与普通门诊统筹合并封顶线。（三）中医门诊待遇。中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用及开展针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目，可纳入普通门诊报销。一个自然年度内，中医门诊的起付线比普通门诊降低50%（即300元），政策范围内支付比例按照职工医保普通门诊统筹报销比例提高5个百分点，与普通门诊统筹合并封顶线。（四）“两病”待遇。对患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，执行职工医保普通门诊统筹报销比例，由职工医保普通门诊统筹基金限额支付，其中高血压年度封顶500元、糖尿病年度封顶600元，与普通门诊统筹合并封顶线。同时，按要求优先将目录甲类药品、国家基本药物、一致性评价品种、集中招标采购中选药品纳入报销范围。对已纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。（五）逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

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