甲方：_______________(医疗机构)乙方：___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________身份证号：______________________住院号：_____________________疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________三、医疗事故原因：____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费：__________元; 2、误工费：__________元; 3、住院伙食补助费：__________元; 4、陪护费：__________元; 5、残疾生活补助费：__________元; 6、残疾用具费：__________元; 7、丧葬费：__________元; 8、被抚养人生活费：__________元; 9、交通费：__________元; 10、住宿费：__________元; 11、精神损害抚慰金：__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)合计：__________元五、赔偿款给付时间：____________________六、违约责任七、其他 1、出院处理：____________________ 2、如为死亡患者，尸体处理：______ 3、其他：________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_____________乙方：____________代理人：___________代理人：__________日期：_____________日期：____________见证人：___________日期：____________
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双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
医疗赔偿协议书：1甲方：（医疗机构）、乙方：（患方），甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 2、患者基本情况：姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断、治疗结果； 3、方共同认定的医疗事故等级； 4、医疗事故原因； 5、赔偿数额； 6、违约责任； 7、其他。
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