_______________(医疗机构)乙方：___________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________身份证号：______________________住院号：_____________________疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________三、医疗事故原因：____________________________________________四、赔偿数额 1、医疗费：2、误工费：3、住院伙食补助费：4、陪护费：5、残疾生活补助费：6、残疾用具费：7、丧葬费：8、被抚养人生活费：9、交通费：10、住宿费：11、精神损害抚慰金：12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)合计：__________元五、赔偿款给付时间：____________________六、违约责任七、其他 1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理：3、其他：________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。_____________乙方：____________代理人：___________代理人：__________日期：_____________日期：____________见证人：___________日期：
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1、交通事故双方当事人的基本信息，包括姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码等。 2、事故的原因及经过。 3、赔偿总额，该赔偿款包括交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 4、支付方式及日期。 5、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，支付费用后，今后不得以任何理由向对方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。 6、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
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