医疗纠纷协议书 ××××××××医院 患者基本情况： 姓名：性别：年龄：住址： 身份证号码：住院号： 患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为是甲方造成的。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。 三、赔偿款给付时间： 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。 见证人(或公证): 年月日
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1.患者基本情况:姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断。 2.方共同认定的医疗事故等级: 3.医疗事故原因。 4.赔偿数额： 1、医疗费； 2、误工费; 3、住院伙食补助费; 4、陪护费; 5、残疾生活补助费; 6、残疾用具费; 7、丧葬费。 5.偿款给付时间。
医疗赔偿协议书：1甲方：（医疗机构）、乙方：（患方），甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 2、患者基本情况：姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断、治疗结果； 3、方共同认定的医疗事故等级； 4、医疗事故原因； 5、赔偿数额； 6、违约责任； 7、其他。
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