刑事附带民事起诉状自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)被告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)案由：(罪名)诉讼请求：1、依法追究被告人____的刑事责任： 2、请求被告人赔偿损失费____元。事实与理由：________________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：此致____人民法院自诉人：________年____月____日附：本诉状副本____份注意： 1.刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。 4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。 5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
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刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。首部应当写明： (1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”; (2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明： (1)诉讼请求; (2)事实与理由; (3)证明损失的证据等。诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
刑事诉讼附带民事诉讼是指人民法院、人民检察院在当事人及其他诉讼参与人的参加下，在依法追究被告人刑事责任的同时，附带解决由于被告人的犯罪行为而使被害人遭受物质损失的赔偿问题所进行的诉讼活动。
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