刑事附带民事诉状自诉人：________________被告人：________________案由：____________________________________________________________________________________________________________________________诉讼请求：1．追究刑事责任2．要求民事赔偿事实与理由：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住所：__________________________________________________________________________________________________此致_______________人民法院自诉人：年月日附：
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刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。 1.首部应当写明： (1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”； (2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。 2.正文应当写明： (1)诉讼请求：诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。 (2)事实与理由：事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当由附带民事诉讼被告人承担民事责任。 (3)证明损失的证据等。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。 3.尾部应当写明： (1)致送人民法院的名称； (2)附带民事起诉状的份数； (3)附带民事诉讼原告人签名或者盖章； (4)具状时间。
刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。首部应当写明： (1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”; (2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明： (1)诉讼请求; (2)事实与理由; (3)证明损失的证据等。诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
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