电子病历的展现功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能,包括门(急)诊、住院、体检等不同的资料类型。2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能,患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄(出生日期)、患者唯一标识号码、门诊号(住院号)和病案号等。3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。(二)推荐的功能:1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。2.提供对文字型检查检验结果,对照显示历史结果的功能。(三)可选的功能:1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能,至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。
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一般来说,患者的病历分为主观病历和客观病历。 (一)主观病历 主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。 (二)客观病历 客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
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