(一)《社会工伤保险医疗待遇申请表》一式一份。 工伤医疗费用报销：(二)《工伤认定决定书》或经认定的《职工工伤认定申请表》原件和复印件(原件核对后即退回);广州市老工伤人员(1993年8月1日前发生工伤)应携带《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》原件和复印件(原件核对后即退回) (三)财税部门统一印制的专用收据(发票)原件(背面需有工伤职工或家属签名); (四)与财税部门印制的专用收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(住院、门诊均须提供，上面须详细列明具体明细项目及其数量、金额)，手写明细清单须盖医院财务公章; (五)门(急)诊病历、出院小结(记录)复印件(病历须复印封面); (六)工伤职工身份证复印件。
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申请人：＊＊，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。被申请人：公司名称。法人代表：＊＊联系电话：＊＊＊＊＊＊（公司办公室负责与你协商人的电话）案由：劳动争议纠纷。仲裁请求：分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如：１.先要解除劳动关系；２.一次性伤残补助金；３.一次性就业补助金；４.一次性医疗补助金；５.工伤期间的待遇；６.垫付的医疗费等等，基本上就是这些。事实与理由：（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等。最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。此致＊＊县劳动人事争议仲裁委员会，申请人：＊＊申请日期
1.职工工伤待遇申请书申请人：姓名、性别、出生年月日，住址等基本信息。2.被申请人：某公司、法定代表人、委托代理人：有无都可请求事项。3.依法认定申请人受伤为工伤。4.申请人受工伤的事实及理由。5.申请人在公司任职的基本时间与基本信息，如何时入职，从事什么工作等。6.申请人在工作中因为何事导致受工伤等，经送人民医院检查治疗诊断为工伤，由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
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