工伤医疗待遇申请表怎么写

2020-08-02 1,030人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

擅长：婚姻家庭、公司法、债权债务

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专业分析

申请人：＊＊，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。被申请人：公司名称。法人代表：＊＊联系电话：＊＊＊＊＊＊（公司办公室负责与你协商人的电话）案由：劳动争议纠纷。仲裁请求：分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如：１.先要解除劳动关系；２.一次性伤残补助金；３.一次性就业补助金；４.一次性医疗补助金；５.工伤期间的待遇；６.垫付的医疗费等等，基本上就是这些。事实与理由：（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等。最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。此致＊＊县劳动人事争议仲裁委员会，申请人：＊＊申请日期

法律依据

《关于印发工伤保险经办规程的通知》第五十四条职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经社会保险行政部门认定工伤后，用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记，填写《工伤职工登记表》（表5-2），并提供以下证件和资料：（一）居民身份证原件及复印件；（二）认定工伤决定书；（三）工伤职工停工留薪期确认通知；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。停工留薪期内因工伤导致死亡的，还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。第六十一条用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供以下资料：（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告；居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

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