遗赠人：_____，男，_____岁，籍贯 ，住址 ， 职业 。
扶养人：_____，男，_____岁，籍贯 ，住址 ， 职业 。
_____因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某地连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄__________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请村长_____，村调解委员会__________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_____愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为_____平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、小家具若干件)全部赠给_____。_____在_____去世后即受领上述全部财产。
二、_____保证继续悉心照顾_____，让老人安度晚年。至_____去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_____的饮食起居的一切照顾由_____承担。_____去世后由_____负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式_____份，_____、_____各执一份，村长_____保存一份。
立遗嘱扶养协议人：
__________(签字盖章) __________(签字盖章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
证明人：
__________(签字盖章) __________(签字盖章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
