甲方(遗赠人)：________ 乙方(受赠人)：___________
身份证号：________________ 身份证号：________________
联系电话：________________ 联系电话：________________
送达地址：________________ 送达地址：________________
甲乙双方就遗赠事宜达成如下协议：
第一条 甲方自愿将其所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：。
第二条 乙方应于每月日前给付甲方生活费元，医疗补助费元。
第三条 乙方应当在甲方去世后日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠。本合同所涉遗赠财产作为甲方遗产，按法定继承程序处理。
第四条 甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处分本合同所涉遗赠财产。如果甲方故意将该财产损坏或者赠与他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
第五条 乙方应当按照合同约定给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方给付。如果连续个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
第六条 本合同自双方签字之日起生效。本合同 式 份，双方各执 份。各份合同文本具有同等法律效力。
甲方(签字或签章)：_____________ 乙方(签字或签章)：_____________
签订日期：______年____月____日
