甲方：________
性别：_______
________年________月出生
现住_______
身份证号码为:________
联系电话：________
乙方：___________
性别：________
________年________月出生
现住________
身份证号码为:________
联系电话________
________年________月________日晚上，甲、乙双方在________因________________，以致________受伤一事(手术后经法医鉴定为________：________)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性支付医疗费人民币________元(大写：________元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。
二、甲方________今后左腿出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方________今后不得再因此事追究乙方________的任何责任。
四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。
甲方：________ 乙方：________
日期：________ 日期：________
