甲方__________
性别__________
身份证号码__________
乙方：__________
性别__________
身份证号码__________
__________年__________月__________日,由于甲方在________________________________________致__________受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性向甲方支付__________元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：__________ 乙方：__________
日期：__________ 日期：__________
