甲方(遗赠人、被扶养人)：_____，_____族，_____年____月___日出生，身份证号码：__________，地址：_________，联系电话：_____。
乙方(受赠人、扶养人)：______，_____，_____族，____年____月___日出生，身份证号码：________，地址：______，联系电话：______。
根据《中华人民共和国继承法》及国家相关法律法规的规定，甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠乙方，并由乙方承担扶养甲方的义务;乙方愿意承担扶养甲方的义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议：__________
一、 甲方遗赠财产情况
甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：__________
房产：__________位于____________________的房产(不动产权证号：________________________，面积：____________________㎡)。
机动车：__________ 牌车辆(车牌号：________________________)。
店铺：__________位于____________________的____________________店(统一社会信用代码：__________________________)。
存款：__________共计人民币________元(大写：__________________圆整)。
(5) 其他财产：________________________________________。
二、 乙方扶养义务的约定
1. 乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体包括但不限于
饮食安排：__________乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：__________保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费人民币________元(大写：__________________圆整)。
医疗安排：__________甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费人民币________元(大写：__________________圆整)。
其他安排：_________________________________。
2. 总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。
三、遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后____日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
四、遗赠财产的保管、管理和维护责任
1.甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。
2.因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的，由乙方承担。
五、丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
六、遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定由________(身份证号码：____________________________)负责监督本协议书的履行。
七、本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议。
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
八、违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。
2.乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
九、附则
1.本协议自甲乙双方签署之日起生效。
2.本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，___________处留存一份。
甲方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
乙方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
见证人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
