事故时间________年____月____日___时___分
事故地点________________
A姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
B姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。
当事人签字：A____________;B____________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意____日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元(大写);付款情况_________.
当事人签字：A____________;B____________.
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
当事人A： 当事人B：
签订日期： 签订日期：
