甲 方：________________
身份证号码：____________
住 址：________________
联系电话：____________
乙 方：________________
身份证号码：____________
住 址：________________
联系电话：________________
交通事故基本事实及双方责任：
____年____月____日____时____分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经________市公安局交通警察支队____大队第____号《交通事故认定书》认定：双方负________责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方____自愿赔偿给乙方____各项损失共计人民币____________元(包括已经支付的________元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式___份双方各存___份。
甲方：________________ 乙方：________________
________年____月____日 ________年____月____日
