申请商标：
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申请人章戳（签字） 商标代理机构章戳
代理人签字：
年 月 日 年 月 日
注：填写此申请书（首页）时请认真阅读背面的填写须知，并应按照须知要求提供相应文件材料。
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评审请求与法律依据：
事实与理由:
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商标代理机构章戳
代理人签字：
年 月 日
