医疗纠纷处理申请:
(一)医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：XX地址：XXX
法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX
委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷
调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
医疗纠纷处理
申请书范本(患方)
(一)患方当事人基本情况
患者姓名：XX性别：X年龄：XX
身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX
(二)申请调解的纠纷事实：
(三)申请调解的争议要点及理由：
(四)申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
医疗纠纷处理申请书范本
申请人姓名性别民族出生年月日联系方式单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人职务联系方式
委托代理人职务联系方式
单位地址
纠纷简要情况
当事人申请事项：
1、2、3、4、5、6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
1'13
1'16
1'22
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