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医疗纠纷协商处理协议书的范本该怎么写呢?

更新时间:2022.03.28

医疗纠纷处理协议书 甲方:______(医院) 乙方:______(患方) 患者基本情况: 姓名:______性别:______年龄:______住址:______ 住院号:______ 患者于___年__月__日在甲方住院,诊断为: (1)____________; (2)____________; (3)____________。 住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。 乙方认为______是甲方造成的。 甲方认为______。 经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。 三、赔偿款给付时间:______ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。 五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。 六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。 甲方:______乙方:______ 见证律师(或公证):______ ______年______月______日。
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