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提供以下医疗纠纷协议书,: 医疗纠纷协议书 甲方:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址。 乙方:单位名称(要写全称),地址。 法...
甲方:×××医院 乙方:××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均...
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甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址: 身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 五、偿款给付时间: 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:日期:
甲:×××医院乙:××××患者××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,希望通过协商解决的甲、乙双方本着平等、自愿、诚实的原则,根据《医疗事故处理条例》和相关法律法规,充分协商,成本协议如下,共同执行。第一条协议相关数据如下:某市201×年度员工平均工资:××元。某市201×年度城镇居民平均生活费:××元。某市城镇居民最低生活保障金:XXX元。第二条赔偿项目和计算方法(略)第三条甲同意在本协议生效后×日内向乙一次(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条甲方根据本协议约定支付所有款项后,甲方、乙方因患者医疗问题引起的所有争议结束,乙方不得以任何理由和方式向甲方主张权利。否则,乙方应无条件返还甲方:支付的所有款项,不得以本协议为主张权利的依据。第五条协议一式两份,甲、乙各执一份,双方许可代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲:乙:乙:
甲方:地址:联系电话:乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:与患者关系:邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:甲乙双方就患者(身份证号码:)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 一、 二、甲方同意一次性补偿乙方人民币元,并全免乙方在我院年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币元医疗费用。 三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。 六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。 七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)年月日年月日见证人:(签字)年月日
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