债权人请求债务人给付金钱、有价证券，符合下列条件的，可以向有管辖权的基层人民法院申请支付令：

(一)债权人与债务人没有其他债务纠纷的；

(二)支付令能够送达债务人的。申请书应当写明请求给付金钱或者有价证券的数量和所根据的事实、证据。

申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

请求事项：(写明请求给付金钱或者有价证券的数量)

事实和理由：

被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不履行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)

此致

ΧΧ人民法院

申请人：

年月日