协议人（男方）：姓名、年龄、民族、户籍所在地（未在户籍所在地的，列出现住地）、身份证编号。

协议人（女方）：姓名、年龄、民族、户籍所在地（未在户籍所在地的，列出现住地）、身份证编号。

双方于年、月、日在婚姻登记处办理结婚登记手续。年、月、日生育子女。

现双方就分居一事达成如下协议：

一、夫妻双方自愿分居。

二、夫妻共同财产有：根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。

三、夫妻共同债权、共同债务有：详细列明。

除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。

四、分居期间，婚生子女的监护权，暂归男方或者女方。

五、夫妻在分居期间的所得为各自所有。

六、另一方给付抚养费。

本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。

协议人：

协议人：

年月日