一、事故概况及经过

1958年12月4日下午5时25分，上海某钢铁厂，第二转炉车间2号化铁炉出铁坑，铁水发生爆炸造成伤亡34人，其中死亡职工5人，伤29人。

2号化铁炉是在11月30日2时45分开炉的，由于耐火砖质量不好，12月3日1时至9时，发现出铁槽旁的钢板被烧穿而漏铁水，当即进行抢修，堵塞好后于4日10时又发现前炉出铁槽旁漏铁水，又进行了抢修，并用镁砂白泥来堵塞住，但有少量铁水已漏入出铁坑内，就浇了一些水使铁水凝结，并用行车将凝结的铁水块运走后，出铁坑内稍有潮湿、则又继续进行生产，直至4日下午5时15分左右，再次发现前炉出铁槽旁漏铁水，当时虽然进行抢救但无效。为了挽救铁水，就由出铁工陈其凿通出铁眼，拟将铁水放入盛铁桶内，但是出铁眼铁水流出很少，相反的在出铁槽与前炉连接处的两旁钢板烧穿处铁水大量流出，淌到出铁坑内，此时已无法抢救，一炉约12吨的铁水全部流入出铁坑，将放在出铁坑内的盛铁桶周围围住。为了使盛铁桶不被熔坏，陈某指挥行车吊运盛铁桶。4日下午5时25分，正值交班，人员较多，当1号行车将2号化铁炉出铁坑中的盛铁桶吊起时，出铁坑中的铁水突然猛烈地爆炸，铁水向东南面空中成扇形四处飞溅，受害范围高约20米，远约40米，将2号化铁炉对面的炉村工段、1号行车及其附近行车安全过道上等人员的服装引燃，当时附近工段的人员奋力前往炉村工段抢救，车间内一时烟尘迷漫，没有发现行车道上的烧伤人员，等发现了爬上行车过道上抢救时陈某、王某等人身上的衣服已全部烧尽，浑身烧焦，体无完肤，奄奄一息。经车间保健医生注射强心针后，送到医院急救无效死亡。

二、事故原因分析

1．2号化铁炉出铁坑内潮湿是造成这次铁水爆炸的主要原因。当初搞新转炉厂房和设备设计时，曾提出对出铁坑用钢板沉箱，以防地下水浸入，设计单位没有接受。因此只用钢筋水泥浇好，在坑浇好后有漏水，虽然过去数次用防水装修补，还是有渗水现象，再加上生产后，出铁坑底部水泥不断遭到从盛铁桶内溢出的渣液铁水的烧损，化铁炉打炉时有部分渣液倒在出铁坑内，使水泥损坏，逐渐失去了防水的作用，地下水渗入，这是造成出铁坑内经常处于潮湿的基本原因。

2．操作工人为了将流进出铁坑的铁水及时用行车运走，曾浇过少量的水，以使铁水迅速凝固，这就不可避免有水渗入坑底，也是造成爆炸的因素之一。

3．2号化铁炉前炉钢板烧穿，铁水漏入出铁坑内，是造成这次爆炸的直接原因。