请按照本表背面填表注意事项正确填写本表各栏

根据专利法第十九条规定，兹

委托

邮编、地址

1.代为办理名称为

的发明创造

发明专利（申请号为：）

申请实用新型专利（申请号为：）以及在专利权有效期内的全部专利事务。

外观设计专利（申请号为：）

2.代为办理宣告名称为

专利号为

的专利无效事务。

3.代为办理其它有关事务。

（上述1、2项只能任选一项，同时选择一项以上的委托书无效）

专利代理机构接受上述委托并指定代理人

、

办理此项委托。

委托人（单位或个人）

（盖章或签字）

被委托人（专利代理机构）

（盖章）

年月日

填表注意事项

一、本表应使用中文填写，字迹为黑色，文字应打字或印刷，提交一式一份。

二、本表中受委托单位应当是在国家知识产权局注册的专利代理机构，委托人应是该专利申请人。委托人是个人的应当由本人签字或盖名章；委托人是单位的，应加盖单位公章，不需法人代表签字；委托人是多人时，应由全体委托人签章。

三、专利申请有多个申请人时，应当共同委托同一家专利代理机构。多个申请人可以用一份专利代理委托书，也可以分别填写专利代理委托书，但委托权项及委托的专利代理机构和指定的代理人应当相同。

四、申请人解除委托的，应当书面通知被委托的专利代理机构，并向专利局提交解除委托声明，办理相应的著录项目变更手续；专利代理机构辞去委托的，应当书面通知申请人，并向专利局提交辞去委托声明，办理相应的著录项目变更手续。

五、专利代理机构对一件专利或专利申请，最多可以指定两名代理人，其中至少有一名应当是专职代理人。

六、本表中所填的专利代理机构名称、邮政编码、地址、申请人、发明创造名称应与该专利申请请求书中内容一致，如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。

七、本表方格□供填表人选择使用，若有方格所述内容的，在方格内作标记。