2004年,佛山市民刘先生不幸患上急性淋巴细胞白血病,不得不在佛山市第一人民医院接受自体外周血细胞移植。在住院一年多的时间里,包括住院费和医疗费,刘佳倩花了10多万元。幸运的是,从2002年开始,刘先生一直坚持向某寿险公司**分公司购买个人大病医疗保险。因此,手术后,根据保险合同,刘先生向保险公司**分公司提出了申请。但保险公司以自体外周血干细胞移植不是骨髓移植为由拒绝赔偿刘先生。为了维护自己的合法权益,拒绝索赔的刘先生气愤地将保险公司告上法庭。经法院调查,刘先生胜诉。保险公司**分公司不得不一次性赔偿刘先生10.5万元。案件回放:白血病保险索赔被驳回。在某寿险公司**分公司理赔中心,刚刚病愈的刘先生与该公司理赔人员发生激烈争执。刘先生拿出一大摞医疗文件,指着保险合同的相关条款,与保险公司理赔人员进行了争执。”我从2002年开始购买大病医疗保险。到目前为止,我已经买了四年了。当我身患重病时,我希望能有医疗保险。但现在我患的是白血病,显然属于大病医疗保险范围。贵公司现在拒绝理赔。究竟为什么?”刘先生忍住了怒火。”对不起,先生,公司已经明确答复,大病医疗保险包括骨髓移植,但您接受的“自体外周血干细胞移植”治疗与保险条款中规定的“白血病相应器官骨髓替代功能丧失”不一致,不属于骨髓移植,保险理赔员回答说:“所以公司不能索赔。”在签订保险合同时,保险经纪人明确解释说,实施骨髓移植是专门针对白血病的。现在我采用的只是不同的治疗方法。白血病的本质没有改变。你在寻找各种借口,试图逃避索赔责任,这对投保人是不负责任的。”刘先生愤怒地抗议道。律师表示:权威主管部门的鉴定是诉讼成功的关键。拒绝理赔的刘先生气愤地将保险公司起诉到禅城区人民法院。在法院调查了解的过程中,双方就自体外周血干细胞移植是否属于保险条款规定的骨髓移植、保险公司患白血病是否理赔等问题进行了一次判决,互不让步,展开激烈辩论。那么,谁对谁错呢?自体外周血细胞移植是否属于主要器官移植中的骨髓移植?如何解决这些问题?让我们看看权威部门和行业专家对此有何回应。”这场官司的胜负关键在于自体外周血细胞移植是否是主要器官移植中的骨髓移植?非官方的权威部门才能做出最后的结论。只有权威部门的鉴定,才是唯一真实合理的依据。”全程参与本案审理的**尚荣律师事务所律师陈昌指出。陈律师认为,由于刘先生购买了公司的大病医疗保险,无论采取何种治疗方式,都不会影响保险的本质。而随着现代医学的发展,治疗方法也在不断的更新换代。因此,以医疗来决定险种是不合理的。”保险公司在制定保险合同和保险条款时,往往会刻意对概念和定义方式进行界定。实际索赔事件发生后,保险公司拥有最终解释权。是否赔偿?保险公司可以解释他们要付多少钱。在这种情况下,保险公司拒绝以不同的处理方式提出索赔。事实上,这是故意混淆索赔主体,缩小索赔范围,试图逃避索赔责任。”陈律师说。在广东省佛山市卫生局出具的鉴定证明中也明确指出,自体外周血细胞移植与自体骨髓移植没有本质区别,属于造血干细胞移植。两者的区别只是造血种子来源不同,移植过程相同。目前统称为造血干细胞移植。两者都属于人体器官移植。经广东省佛山市卫生局鉴定,法院最终判决刘先生胜诉,人身保险公司**分公司需向刘先生支付大病保险金10.5万元。
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