中国气象局印制

时间：______年______月______日______时______分

至______年______月______日______时______分

地点：________________________________________

告知人：______________________________________

被告知单位：__________________________________

被告知人姓名：______性别：_____年龄：____

工作单位：________________________职务：____

告知内容：我受______气象局的委托，特转告你以下事项：

1．违法事实：____________________________________________________________

2．以上事实已违反____________________________________，依据________________________的规定，_______________将给予以下行政处罚：

3．对上述告知内容，被告知人有权陈述、申辩。（同时，符合________条件的，可在接到本通知之日起3日内向本局提出听证要求，逾期未提出的，本局将依法作出行政处罚决定。）

陈述申辩主要内容：________________________________________________________

当事人（签名或盖章）：________

________年________月________日

气象主管机构（印章）：________

________年________月________日