______医院：

孩子父亲____，有效身份证号码________;

孩子母亲____，有效身份证号码________;

于__年__月__日在贵院分娩一男(女)婴;《出生医学证明号码____;户口已(未)报。

现要求换发《出生医学证明。

换发理由：____________________

户口登记机关意见(盖章)：

换发前后变更的信息

换发前______，换发后________

换发前_________，换发后____

换发前______，换发后_______

父母签名：_____，_____

______年__月__日

注：

1.换发理由：一是指原签发机构因为当事人或签发机构责任导致原《出生医学证明无效的。二是当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的。三是因新生儿《出生医学证明中使用的姓名不规范，公安机关无法办理户籍登记的。

2.换发时签发机构根据当事人提供的《出生医学证明正、副页完整情况予以相应换发，换发后原证件与《换发〈出生医学证明〉申请表一并由原签发机构归档保存。

3.换证时新生儿父母应亲自到场办理，若新生儿父亲或母亲有一方未到场，还需提供新生儿父亲或母亲签字的委托书(换证委托书可参考首次申领委托书)。